本报讯（夏朝晖 马庆阳）随着医保覆盖面的不断扩大，全民参保已基本实现，而医保基金支出存在压力大、风险高等问题，为保护好老百姓的救命钱，规范基金管理，市医保局在实践中，积极探索、总结经验、不断创新，建立了“1+3”管理模式，即一个总控付费机制+审核预警、三级监管、违规查处3个配套措施，有效加强了对两定单位的监管。

——医院自主分配总额指标，以分配促管理。为合理制定白城市城镇基本医疗保险付费总额控制标准，市医保局成立基本医疗付费总额控制实施领导小组，与定点医疗机构协商，确定年度总额控制指标。为调动医院管理积极性，市医保局对当年住院总费用增长率、药占比、转院率等指标控制较好的医疗机构进行次年总额指标适度上调，而对于管理较差、存在较严重违规行为的定点医疗机构的次年总额指标下调1至5个百分点。对于各项考核指标未超标，基金总额有结余的，其结余部分的50%作为奖励支付给定点医疗机构。2015年实现了医保基金当年收支平衡，略有结余。其中城镇职工医保统筹基金支出2.9亿元，城镇居民医保统筹基金支出1.61亿元，居民大病保险统筹基金支出725.5万元。

——抓好三个配套措施，保障基金安全。为保障基金安全合理使用，除制定总额控制方案以外，还采取单病种结算、按单元付费等多种方式，大大降低了住院费用，并制定了审核预警、三级监管、违规查处3个配套措施予以保障，避免参保患者出现因病致贫的现象。在采取单病种结算之前，阑尾炎手术大概需要5000元，实行单病种结算后，阑尾炎手术费用降至3500元左右。单病种付费方式让医院积极从源头上控制不合理费用，提升医疗水平，极大降低了部分疾病的诊疗费用。

市医保局利用医保监管系统、网络审核系统，按月分析各定点医疗机构费用结算情况。对总额预算超支、次均住院费用等单项指标异常以及有大处方等违规嫌疑的，每月及时向医院通报预警、约谈，有效将违规行为遏制在萌芽阶段。

为提高监管成效，市医保局大力推进市县监管模式，依托疑点数据，切实抓好日常巡查和夜间抽查工作。对检查中发现的违规行为，首先加强沟通和教育，其次，严格按照医保服务协议进行处罚。2015年，市医保局共查处违规医疗服务机构9家，拒付违规金额230余万元。

寓监管于服务之中，方便群众就医。市医保局积极改进工作作风，不断强化和改善医保服务质量。他们提前预拨1个月的医保费来帮助问题较多的定点医疗机构规范医保管理，有效减轻了定点医疗机构预先垫资、医保结算滞后的压力。为切实给参保群众提供方便，市医保局还积极扩大了两定机构范围，并积极简化意外伤害就医报销、大病门诊审批办理等一大批工作流程，让老百姓看病就医报账更加快捷。